소아 환아 소생 후 통합 치료(ROSC 후 치료, 소아)

소생 후 통합 치료는 자발 순환이 회복된 심장정지 환자는 집중 치료가 가능한 중환자실에서 진료하는 것이 권장된다.

 

적절한 환기와 산소화를 유지하기 위해 호흡기계 및 심혈관계 관리를 하고 호흡부전 및 쇼크 등에 대해 적극적으로 대처

하며 혼수상태면 목표체온 유지 요법을 고려할 수 있다.

 

1. 목표체온 유지 요법

 

자발 순환이 회복된 혼수상태의 소아를 대상으로 한 2개의 무작위 임상시험과 8개의 코호트 연구를 포함하여 시행된 체계적 문헌 고찰에서 2,060명 환자의 신경학적 결과 개선, 생존율, 부작용을 비교한 결과, 32~34℃의 목표체온 유지 요법과 비교하여 36~37.5℃의 목표체온 유지 요법 또는 적극적인 체온 조절하지 않은 경우에 차이가 없었다.

 

한편, 하위 분석에서 병원 밖 심장정지 소아 환자를 대상으로 32~34℃의 목표체온 유지 요법은 36~37.5℃ 또는 체온 조절하지 않은 경우와 비교하여 단기(30일) 및 중기(6개월) 생존율을 개선하였다.

 

병원 내 심장정지 소아 환자 대상에서는 32~34℃의 목표체온 유지 요법이 3~6개월 신경학적 결과와 생존율을 낮추었다.

 

심장정지 원인에 따른 분석에서는 질식성 심장정지(asphyxia arrest)가 의심되는 소아 환자를 대상으로 32~34℃의 목표체온 유지 요법이 36~37.5℃ 또는 체온 조절하지 않은 경우와 비교하여 단기(30일) 및 중기(6개월) 생존율 개선과 연관이 있었다. 

 

하지만, 익수 및 심인성 원인에 의한 심장정지의 경우에서는 생존율, 신경학적 예후에 차이가 없었다.

 

이러한 근거들을 바탕으로 소아 심장정지 환자에게 자발 순환회복 후 특정 온도(32~34℃ 또는 36~37.5℃)의 목표체온 유지 요법을 권고할 근거가 부족하나, 이 시기 상당수에서 고체온이 발생하고 발열이 나쁜 신경학적 예후와 연관이 있다는 연구가 있다.

 

목표체온 유지 요법의 시행은 체온 상승을 적극적으로 처치하고 예방하는 역할을 할 것으로 기대된다.

따라서, 심장정지 발생 후 자발 순환이 회복된 소아 혼수 환자에게 목표체온 유지 요법과 상관없이 발열이 생기지 않도록 적극적으로 체온을 감시해야 하며, 목표체온 유지 요법을 시행할 경우 32~34℃ 또는 36~37.5℃ 사이의 목표 온도를 설정할 것을 권고한다.

 

소아의 발열은 해열제와 외부 냉각 방법을 통해 적극적으로 치료할 수 있다. 저체온 시 떨림이 발생할 수 있는데, 이때 진정제를 사용하면 떨림을 방지할 수 있고 필요하면 신경근 차단제를 투여할 수 있지만, 발작을 가릴 수 있다는 점을 고려해야 한다. 이 경우 연속 뇌파검사를 시행하면 발작의 조기 발견에 도움이 될 수 있다. 

 

아직 적절한 냉각 및 재가온의 방법은 확립되어 있지 않지만, 급격히 재가 온해야 할 다른 이유가 없다면 재가 온할 때 2시간에 섭씨 0.5도 이상 체온이 오르지 않도록 한다.

 

 

2. 호흡기계 관리

 

심폐소생술에서 회복된 모든 영아와 소아에 대하여 의료진은 동맥혈 산소분압과 이산화탄소 분압을 측정하고 적절한 목표를 설정하여 관리해야 한다. 소아에 대한 소생술 후 혈중 산소분압 및 이산화탄소 분압 목표값에 따른 생존율 및 신경학적 예후를 비교한 무작위 대조군 연구는 없다.

 

그러나 낮은 근거 수준의 관찰 연구들에서 과 산소혈증 또는 저산소혈증은 예후와 관계가 없었으며, 고 이산화탄소 혈증과 저이산화탄소 혈증 모두 낮은 생존율과 관계가 있다고 보고되었다. 

 

따라서, 심폐소생술 후 회복된 소아에게 특별한 이유가 없으면 정상 산소분압과 이산화탄소 분압을 유지할 것을 권고한다.

 

하지만, 선천성 심장병의 경우 기형의 해부 생리학적 상황에 따라 적절한 혈중 산소분압이 심혈관계가 정상인 환자와 다를 수 있으므로 소아는 소생 직후의 단계에서 반드시 심혈관계 기형에 대하여 평가하여야 하며, 심혈관 기형이 의심되는 경우 반드시 심초음파 등을 통한 평가가 조기에 이루어져야 한다.

 

심장정지 후 단계에서 적절한 산소화 및 산소운반능이 유지될 때까지 산소를 투여하며, 의미 있는 호흡 장애 증상이 관찰되는 경우에는 환기 상태를 유지하기 위하여 기관 내 삽관과 기계환기 요법을 시행한다.

 

기관 내 삽관 후에는 내관의 위치를 임상적 검사, 흉부 방사선 검사로 확인하고 호기 말 이산화탄소를 측정하여 평가한다.

기관 내 삽관된 환자의 경우 영아는 분당 30~40회, 소아는 분당 20~30회의 호흡수를 유지한다.

 

적절한 폐 환기는 호흡수와 1회 호흡량에 의해 좌우된다. 일반적으로 1회 호흡량은 흉곽 관찰 시 가슴이 부풀어 오를

정도면 충분하다. 기계 환기가 시작되면 초기 1회 호흡량을 6 mL/kg로 유지하는데, 맨눈으로 가슴이 확장되는 것이 보이고 폐 심장에서 먼 쪽에서 호흡음이 청진되면 충분한 환기가 이루어진다고 판단할 수 있다.

용적 조절 환기하는 동안에 흡기시간은 나이에 따라 0.6-1.0초로 하여야 한다. 호기 말 양압은 3~6cm H2O 정도가 통상 사용되며, 기능적 잔기용량이 감소하여 있고 폐허탈이 있는 경우에는 더 높은 양압이 필요할 수도 있다.

 

동맥혈 가스분석은 초기 기계환기 적용 후 10~15분에 시행한다.

 

의료진은 환자의 상태에 따라 적절한 동맥혈 산소분압, 이산화탄소 분압 목표를 설명하여 기계환기 설정을 조절한다.

동맥혈 이산화탄소 분압, 호기 말 이산화탄소 분압, 동맥혈 산소분압을 측정하고 맥박산소포화도 측정기를 사용하면 폐환기 및 혈액의 산소화 상태를 지속해서 감시할 수 있다.

 

환자를 이송할 때는 산소포화도와 심장박동수를 지속해서 감시하여야 하며, 혈압과 호흡음, 관류 상태, 피부색을 자주 확인하여야 한다. 효과적인 기계환기 보조를 하고 있음에도 불구하고 불안정한 상태를 보이는 경우와 환자를 옮겨야 할 때는

매번 기관 튜브의 위치, 개통성 및 안정성을 재평가한다.

 

기관 내 삽관된 환자의 상태가 갑자기 악화한다면, 기도에서 기관 튜브가 빠진 경우, 튜브가 막힌 경우, 기흉의 발생, 장비의 결함과 같은 상황을 의심하여야 한다. 만약 기관 튜브의 위치와 개통성이 확인되고 기계 장애 또는 기흉이 없는 상태에서 환자가 초조해하면 진통과 진정이 필요할 수 있다. 신경근 차단제를 진통제나 진정제와 함께 사용하는 것이 환기를 적정화시키고, 내관이 빠지는 사고나 허파꽈리의 압력 외상을 최소화하는 데에 도움이 될 수 있다. 하지만, 신경근 차단제의 사용으로 경련 발작이 유발된 것을 알지 못할 수 있으므로 유의하여야 한다.

 

3) 심혈관계 관리

 

심장정지에서 회복된 이후에 지속적인 순환장애가 발생하는 경우가 많으므로, 심박출량의 감소, 쇼크의 발생을 조기에

발견하기 위하여 심혈관계 기능에 대한 평가를 지속해서 자주 해야 한다.

 

조직 관류가 부적절한 경우에는 모세혈관 재충전의 감소, 말초 맥박 저하나 소실, 의식의 변화, 차가운 사지, 빈맥, 요량의 감소, 그리고 저혈압 등을 관찰할 수 있다.

심박출량의 감소나 쇼크는 충분한 수액이 공급되지 않는 경우, 말초혈관 저항의 감소, 소생 후 기절 심근 현상에 의하여 이차적으로 발생한다.

 

소생 직후에는 심박동 수, 혈압, 산소포화도를 지속해서 감시하여야 하고, 환자에 대한 직접 평가도 적어도 매 5분간 반복적으로 하여야 한다.

 

혈역학적으로 불안정한 소아에 대해서는 커프를 이용한 혈압 측정이 부정확할 수 있다. 지속해서 심혈관계 이상이 있는 환자에게는 가능하다면 동맥관을 삽입하여 혈압을 감시한다. (NIBP보다 더 정확하다)

 

소생 후 자발 순환회복 시기에 저혈압이 흔히 동반될 수 있고 이는 불량한 예후와 관련이 있으므로, 이를 위해 정맥 내 수액 투여 또는 수축 촉진제를 투여해야 한다. 저혈압 시 수액량은 심장 기능이 감소하여 있는 경우가 아니면, 일차로 20 mL/kg로 덩이주사를 투여하며, 이후에도 저혈압성 쇼크인 경우 에피네프린, 도파민, 노르에피네프린 투약을 고려한다.

 

쇼크 상태를 평가하면서 가역적인 6H, 5T에 대한 부분을 확인하여 이를 교정하는 치료를 함께해야 한다.

 

덩이주사 이후 정상혈압이나 쇼크 상태를 보일 때는 도부타민, 도파민, 에피네프린, 밀리논 등의 약물 투약을 고려할 수 있다. 환자가 불안 증세나 경련이 있는 경우, 저혈당인 경우에는 이를 적극적으로 교정해 주어야 하며, 심장정지 회복 후 지속해서 혼수상태면 목표체온 유지 요법을 시행한다.

 

전문과에 협진을 의뢰하도록 하며 작은 규모의 의료기관이라면 3차 의료기관으로 이송을 준비하는 것이 필요하다.

 

소변양은 내장 기관 관류의 중요한 지표이다. 말초 관류 상태, 심박동 수, 의식 상태가 반드시 혈역학적 이상에 의하여 발생하는 것은 아니다. 주변 온도나, 통증, 공포, 신경학적 기능 장애도 심박동 수, 의식 상태 등에 영향을 줄 수 있다.

혈압이 정상 범위라도 조직에서는 쇼크 상태가 발생하거나 계속될 수 있다. 혈역학적으로 문제가 있는 환자에게는 가능한 소변줄을 삽관하여 요량을 감시하여야 한다.