Snake bite
1. 정의
1) 뱀에 물린 경우
2) 우리나라 독사의 종류: 살모사, 쇠살모사, 까치살모사
3) Toxin의 유형: Hematotoxic Hematotoxic : 혈액 및 조혈계에 독작용(혈소판 분리→응고인자 활성화 방해→출혈발생) , Neurotoxic Neurotoxic : 신경계에 독작용(독작용으로 신경근 전달 차단→안검하수, 복시, 연하곤란, 호흡곤란 발생)
4) 독사 교상 시 독사인지 아닌지를 판단하는 것이 중요하다. 독이 없는 뱀인 경우 교상 자국은 말굽 모양, 독사는 작은 구멍 1~2 개가 나란히 생긴다.
2. 임상증상
1) 수분 내 에 자상에 의한 작열통이 발생, 수 시간에 걸쳐서 부종, Erythema, Ecchymosis, 출혈, 수포 등이 발생, 증상은 8-32시간까지 계속된다.
2) 많은 독이 투입된 경우 - 전신쇠약, 어지러움, 오심, 구토, 식은땀, 구강 주위 감각 이상, 근 연축, 저혈압 등의 전신증상 발생 후 DIC, 출혈, 폐부종, ARF, shock 및 사망에 이른다.
3) 국소적 증상 - Cellulitis, Osteomylelitis, Gas gangrene, Tetanus, 심한 부종에 의한 Compartment syndrome이 발생할 수 있다.
3. 치료
1) 전신 검사를 시행하고, 교상 부위를 확인한다.
2) 수액을 주입하고, 필요하면 Inotropics을 사용한다.
3) 교상의 증상 및 징후가 없으면, 상처를 깨끗이 세척하고, Tetanus 예방 및 항생제를 사용하고, 최소 6시간 이상 관찰한다(교상 부위를 Incision 하는 것은 더 이상 권장되지 않으며, 이 경우에 Wound manage를 위한 입원 일수 증가가 있을 수 있다).
4) 증상을 보이면 CBC, Electrolyte, Renal, Liver function test, PT, aPTT, Fibrinogen, U/A, ECG, Blood type과 Cross match 혈액 및 조혈계 독작용으로 혈소판 감소증, PT 상승으로 필요시 수혈을 진행할 수 있다.
5) Antivenom의 사용 준비
(1) Antivenom 적응증
① 혈액검사 이상소견
② Bleeding tendency
③ 어지럼증, 쇼크, 부정맥, 저혈압, 비정상 심전도 소견, 폐부종 등 전신증상 및 징후
④ 횡문근융해증
⑤ 신경학적 이상소견(외안근 마비, 복시, 의식변화)
⑥ 국소 부종이 교상된 사지의 반 이상이 넘어가거나 교상 부위와 관련되어 심한 멍이나 물집이 잡히는 경우
(2) 피부반응 검사
① 제품에 포함된 용매(20cc)에 6000IU 용해한 후 0.1cc와 0.9% NS 0.9cc Mix 희석한다.
② 희석된 용액 0.02-0.03cc를 사지의 피내에 투여 반대 측 사지에 대조군 NS 투여 후 관찰한다.
③ 30분간 주사 국소의 홍반 발현 및 혈압강하 등의 전신증상 유무를 관찰한다.
④ 직경 10㎜ 정도의 홍반이면 경도의 과민반응으로 간주하나, 현저한 혈압강하, 안면창백, 식은땀, 허탈, 사지말단의 냉감, 호흡곤란 등의 전신증상 발현은 고도의 과민반응을 투약을 고려한다.
6) Antivenom의 사용량은 정해진 것이 없다. 사용하기 전에 환자에게 사용 필요성, 방법, 및 부작용에 관해서 설명하고, 동의를 받아야 한다.
7) Antivenom 투여
(1) Antivenom 사용하기 전에 0.9% NS 1L Loading 후 전 처치로 Peniramin 1 amp IV 투 약한다.
(2) 0.9% NS 100cc+Kovax Antibenin 6000 unit 1 vial mix 하여 처음 5분간 5~10ml 천천히 Bolus 주면서 반응 확인 후, 이상 반응 없을 시 2시간 동안(50cc/hr)으로 투약한다.
(3) 증상의 호전이 없이 지속되거나, 악화되면 추가 투여를 고려한다.
8) Antivenom 투여 후 Allergy에 대한 치료
(1) Anaphylaxis에 준하는 치료를 한다.
(2) A-line 삽입을 고려, 생리식염수 주입, Solumedrol 125mg IV, Peniramin IV, Epinephrine IV 한다(0.6mg/kg, epinephrine 1:1000 in 0.9% NS100 ml).
(3) 최대로 Antivenom을 희석하고 주입 속도를 낮춘다.
(4) Allergy 반응이 사라지면 다시 Antivenom 주입속도를 올린다.
9) 근막절개술
: 항독소 치료와 상처 부위 들어 올리기에도 불구하고 구획 내 압력이 30~40mmHg 이상일 때 시행한다.
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