약물중독(그라목손DI)

그라목손(Paraquat)

 

파라콰트(Paraquat) 또는 상품명 그라목손(Gramoxone)은 주로 제초제로 사용되는 농약이다. 대한민국에서는 성분명인 파라쿼트보다 그라목손이라는 명칭이 인지도가 높아 널리 쓰였다. 

 

 

1. 정의

 

농약의 일종으로 Paraquat는 제초제로써 쓰인다. 흔히 ‘그라목손’이라는 상품명으로 잘 알려져 있다.

성능이 우수하고 가격이 저렴하여 세계에서 많이 사용하는 약물이었으나 Paraquat에 노출된 경우, 노출된 양과 증상 유무에 관계없이 즉각적인 치료가 필요하며, 이에 노출되었을 경우 생존자가 극히 드물어 2011년 10월 25일, 농촌진흥청에서 그라목손의 농약 품목 등록 취소 처분 결정을 내리면서 우리나라에서 완전히 판매가 중단되었고 이듬해 11월부터는 보관 판매도 금지되어, 더 이상 시중에 유통되지 않고 있다. 

 

그러나 반대로 그라목손의 판매와 사용을 금지하면서 2012년 농약 음독 자살사고 사례가 급감하여 전체 자살률까지 감소추세로 돌아섰다. 그라목손 폐기가 2012년 전체 자살 사망자 감소의 27% 정도 기여했다고 한다. 

 

이전에 그라목손 DI로 내원하는 환자가 많았었는데 해당제품이 유통되지 않는 시점부터는 그라목손 DI를 임상에서도 보기 힘들어지긴 했다. 

 

2. 병태생리

 

Paraquat(1,1’dimethyl-4-4’-bipyridylium dichloride)는 분자량이 256이며, 1960년대 중반에 제초제로 개발되었다. 액체, 가루, 반고체 상태로 제조되며, 모든 상품에는 구토제가 포함되어 있어 먹은 즉시 구토가 일어나도록 만들어진다. 액체로 나오는 제품은 청록색 색소를 넣어 실수로 먹지 않도록 만들어진다. 

 

먹은 경우는 신속하게 흡수되는데, 주로 소장에서 흡수된다.

 

혈중 Paraquat 농도는 먹은 후 2시간에 가장 높다. Paraquat는 신속하게 체내에 흡수되며, 세포 내에서 유리산소를 형성하여 조직손상을 일으킨다. Paraquat는 거의 모든 장기에 독성을 발휘하는데, 주로 폐와 신장에서 심하게 나타난다.

 

폐에서는 첫 번째 단계로 폐포(허파꽈리)를 형성하는 세포 (Type I cell, Type II cell)를 파괴하여 염증과 출혈성 폐부종을 일으키며, 두 번째 단계로 손상된 폐에 섬유화가 일어나서 더욱 폐의 기능이 마비된다.

 

일반적인 세균성 폐렴 같은 질병은 폐의 일부분에만 병이 발생하는데 비해 Paraquat에 중독된 경우, 혈액을 통해 폐 전체에 Paraquat가 퍼져서 폐 전체에 걸쳐 손상을 받게 되어 폐의 기능이 마비된다. 이러한 이유로 Paraquat 중독 시 치사율이 매우 높은 것이다.

 

또한, 다른 물질에 의한 중독이나, 다른 질병의 경우 대부분 산소공급을 해주는 것이 증상완화와 질병의 치료에 도움이 되지만, Paraquat의 경우 유리산소가 폐 조직을 파괴하는 것이기 때문에 산소공급은 오히려 증상을 악화시키게 된다.

 

3. 임상증상

 

초기의 임상 증상은 노출 경로에 따라 다르게 나타난다. 음독에 의한 초기 증상과 증후는 제제의 부식 작용으로 인한 입안, 목구멍, 가슴, 상복부의 타는 듯한 통증이며, 종종 혈성의 설사가 나타나기도 한다. 어지러움, 두통, 열, 근육통, 기면, 혼수상태 등이 중추 신경계 중독 증상이며, 전신증상이다.

 

① 소화기계: 구강, 인두의 궤양, 연하곤란, 식도천공, 췌장염, 간세포 궤사, 혈변 등

② 신장: 단백뇨, 혈뇨, 농뇨, 요독증은 신장손상을 의미하며 핍뇨, 무뇨가 보이는 경우 세뇨관 손상을 암시한다.

③ 호흡기

  - 상기도자극, 폐부종, 폐출혈, 무기폐, 섬유화, 기침, 호흡곤란, 빈호흡이 Paraquat 중독 2~4일 후에                  나타나며 2주까지 지속될 수 있다. 

  - 진행하는 청색증 및 호흡곤란은 손상받는 폐조직의 가스 교환능력 저하를 반영한다.

  - 거품 섞인 가래를 뱉어내는 것이 Paraquat 중독의 가장 초기 및 중요한 증상이다.

④ 간 손상에 의하여 황달이 발생한다.

⑤ 눈에 Paraquat이 노출되었을 경우 각막과 결막에 염증이 발생

  - 염증은 서서히 진행하며 12~24시간 안에 최대 손상을 일으킨다.

⑥ 피부: 피부 자극 및 통증, 궤양, 괴사

⑦ 심장: 쇼크, 부정맥

⑧ 중추신경: 어지러움, 두통, 열, 근육통, 기면, 혼수상태 등이 중추 신경계 중독 증상

 

4. 진단 및 예후

 

Paraquat 중독에서 임상적 경험에 따른 예후 결정에 있어 대략적인 용량이다.

 

 ① <20mg/kg(~7.5ml of 20% Paraquat concentration)
    - 증상이 없거나 단지 구토나 설사와 같은 위장관계 증상이 나타난다.
    - 회복 가능하다.
   

② 20~40mg/kg(7.5~15ml of 20% Paraquat concentration)
    - 구토, 설사 및 전신증상이 발생하며 폐에 섬유아세포의 증식이 일어난다.
    - 일부에서 회복이 가능하지만 대부분 2~3주 이내에 사망한다.
  

 ③ >40mg/kg(>15ml of 20% Paraquat concentration)  
    - 구강 및 인두부에 궤양이 관찰되며 다장기 부전이 발생한다.
    - 사망으로 매우 빠르게 진행한다.
    - 사망은 24시간 이내에 일어나며 7일 이내에 사망률은 100%이다.

 

5. 검사 및 처방

① L-tube insertion & Irrigation

② ABGA, PT/aPTT, CBC, Routine chemistry, Electrolyte, Routine Urine analysis, Ethanol, Lactic acid , 파라쿼트키트검사

③ EKG(P), Chest AP(PA)

④ Fuller's earth POW 1G 처방에 따라 투약 (일반적으로 25% mannitol 100cc나 물에 섞어 경구 및 L-tube로 투약)

⑤ Muteran 600mg Tid로 IV

⑥ Charcodote 250mg 1 BOT 투약

⑦ 0.9% NS 100ml + Solumedrol 500mg 2 vial mix 100cc/hr IV

⑧ 0.9% NS 100ml + Mega-C 10g/20ml 1 vial mix 100cc/hr IV

 

<Dithionite 검사법 검사방법: 소변 내 유무 >

 

☞ Sodium bicarbonate 2g(Sachet A)를 10ml 소변에 넣어 녹이고, 이후 Sodium dithionite(Sachet B)를 넣은 후 1분 뒤에 색깔 변화를 관찰한다. 

 

- 소변 색깔 변화를 보는 간단한 검사

- 검사법은 위양성의 가능성이 있으므로 양성 반응 시 반드시 혈중 농도 측정이 필요

- 색깔 변화가 없거나 밝은 청색 : 농도가 0.5~1mg/l 미만. 생존가능 예상

- 짙은 남색이나 어두운 청색 : 농도가 0.5~1mg/l 이상. 치명적인 예후

- 녹색으로의 변화 : Diquat Diquat : Paraquat와 비슷한 구조 및 기전을 따르나, 심한 독성은 더 적은 제초제의 존재

 

 

6. 치료

 

Paraquat는 특별한 해독제가 없으며, 증상에 따른 치료를 한다.

 

① 피부나 눈이 오염되었을 경우 즉시 과량의 물로 피부나 눈을 세척한다.

② 위세척은 효과적이지 못하며 환자가 음독 후 1시간 이내에 내원하지 않았다 면 시행하지 않는다.  

    위세척은 오히려 약물로 인해 이미 손상받은 조직에 추가 손상을 일으켜 출혈, 천공, 상처 등을 유발할 수 있다.

③ Fuller's earth를 0.9% NS 또는 Mannitol에 섞어 PO나 L-tube로 투여한다.

④ EKG Monitoring

⑤ 산소 투여는 금기: 페포에서 지질과 산화를 악화시킬 수 있다.

⑥ 호흡마비, 신장기능 마비 등이 생기므로 이에 대한 유지요법 등을 시행한다.

⑦ 기타 증상들에 대해서도 대증적 치료를 시행한다.

 

▣ Fuller's earth이란? 

 

☞ 그라목손이 흙에 닿으면 불활성화되는 특성을 착안해서 만든 것으로 진흙을 아주 미세하게 밀가루처럼 만든 의료용 흙으로 그라목손을 경구로 섭취한 환 자에서 하제와 함께 투여하면 위장 내에서 흡착하여 배설시켜 치료 효과를 나타낸 다. 항산화제가 포함된 흙으로 치료 목적으로 사용하지만 완벽하게 그라목손을 무해 화 하지는 못한다.